欢迎访问元和药业股份有限公司
产品与服务
您的位置:首页  >产品与服务 > 医药健康  
心血管病合理用药系列问答

  冠心病的防治策略及其合理用药原则是什么?

1、科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物,权威性指南(如美国心脏病学会和美国心脏协会,及中华心血管病学会等推出的系列指南)所规定的冠心病肯定疗法,坚持正确的防治策略。

2、只要无禁忌证,就要坚决落实冠心病ABCDE二级预防疗法,并长期坚持之。冠心病ABCDE疗法包括A:阿司匹林和/或氯吡格雷;ACEI/ARB类药物;(低分子)肝素抗凝(不稳定时)Bß阻滞剂使心率达标,血压控制至理想水平。C:他汀类调脂药物使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至较低水平,彻底戒烟。D:控制糖尿病,合理膳食。E:对患者健康教育和对医务人员继续教育,有氧性的适量体力运动。

3、对于ST段抬高型急性心肌梗死,争分夺秒(<12小时内),行再灌注疗法(急诊PCI或溶栓治疗)。

4、对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛,强化的“四抗疗法”:抗凝(低分子肝素)、抗血小板(阿司匹林/或氯吡格雷)、抗缺血(硝酸酯类、ß阻滞剂及钙拮抗剂),以及抗危险因素(调脂、控制血压及血糖、戒烟限酒、减低体重等)。若强化治疗效果不好,可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。

5、冠心病患者治疗决策中要评估两个比值:效益/风险和效益/价格。应该少担风险多获益;少花钱多“办事”。

6、科学合理评价冠心病疗效(已前述)。

7、在循证医学指南的指导下,要特别注意个性化原则,要将正确方向与具体用药相结合。

总 之,对于冠心病的科学防治有赖于:正确认识,规范治疗,合理干预,长期监测。应该强调目标防治:最高治疗目标为防治各种心血管事件,延长生存以及提高生活质量;危险分层;诊疗中分层评估,对于越危险的患者,越应强化治疗,并且越应严格达标;综合防治:探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的有效可行模式,将科 学指南转化为合理的医疗实践。

如何正确认识冠心病和冠脉病?

以前的国内教科书及ICD编码均把冠心病作为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称,且要求病历中必须写全称。本人认为,此提法不尽完全,冠心病应该是“冠状动脉性心脏病”(Coronary Heart DiseaseCHD)的简称。尽管冠心病中绝大多数(95%以上)由粥样硬化病因引起,但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。

另一方面,以前国内许多学者将冠状动脉造影(简称冠造)显示狭窄≥50%诊为冠心病,可能也不妥当。文献报道,2/3的急性心肌梗死患者的梗死相关的冠脉狭窄不足50%;其次有些冠造﹤50%病变行冠脉内超声检查,其狭窄可能会超过50%、而且为有意义的病变。因此,仅仅用冠造形态学诊断容易引发误区。

综合文献及经验,以下建议供参考:

1、冠心病的概念:冠状动脉结构和/或功能异常,引起冠脉狭窄、痉挛和/闲塞,造成心肌缺血和/或梗死的一组临床综合征,称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病(CHD)。

2、对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据,冠脉狭窄﹤50%的患者,应该诊断为冠状动脉(粥样硬化)病(Coronary Artery DiseaseCAD),简称冠脉病。一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据(心绞痛、心肌梗死),CAD便转变成为了CHD。然而,所有的CHD应该同时就是CAD

3、可以说冠脉病是冠心病的早期病变,而且前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块,更不稳定,更容易破裂,更易导致急性冠脉综合征的突发,故其具有更高的危险性。因此,对于冠脉病更应该引起高度重视,尽早发现,尽早防控,这是今后冠心病/冠脉病防治的进展方向。

冠心病规范诊断的基本要点有哪些?

 现在许多医院尤其是基层医院,在冠心病方面奉行着“宁可错判一千,决不放过一个”的政策,当看到心电图有T波低平或倒置,或者ST段轻度下移,均诊断为“心肌缺血”,给患者随便带上冠心病的帽子;也有人将室早、房早等心律失常,若出现在年龄大者就诊为冠心病,对年轻者则诊断为心肌炎;还有人不详细询问病史及鉴别症状,只要患者有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此,每年有成千上万的人被误诊为冠心病,其实他们是“假冠心病”!然而,另一方面,有些表现不典型的“真冠心病”又往往被漏诊。

可见,冠心病的规范诊断至关重要,是合理治疗的前提。建议诊断中注意以下几点:

1、典型的缺血性心胸痛:胸骨后,手掌大小,阵发性(1-15分钟/次),钝闷痛,劳累可诱发,休息或舌下含服硝酸甘油可缓解,有时伴随咽喉、牙及头痛,或左上肢麻木及疼痛。

2、心电图动态改变,尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV,但阳性率不高,大约只有30-40%左右在心绞痛发作时才有心电图相应缺血性改变;心绞痛缓解后心电图可以恢复正常;有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以,心绞痛这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。对于那些多年或多月心电图无动态改变的“ST-T”改变,大多数不是由于冠脉血管性缺血引起,而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。

3、若静息心电图无缺血证据,可动态监测(12导联Holter)无痛性或有痛性缺血,也可用激发试验诱发,包括平板或踏车运动试验,多巴酚丁胺或潘生丁或腺苷激发试验,核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右,存在10--20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,此时冠造更安全些。

4、最准确而直观的诊断属冠脉造影,约有99%的准确性,可使≥200微米直径冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血(X综合征)不能获取直接证据。

5、在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查,近年来冠脉内超声的应用渐多,可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性,也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。

6、诊断冠心病宛若法律上破案一样,一定要掌握充分的证据,具有典型的缺血性症状和/或上述客观检查证据,确诊不难。然而,对于某些不典型或证据不足者,宁可:“诊断从宽,治疗从严”,即暂不要戴上冠心病的帽子,先按冠心病治疗,同时进一步设法寻找冠心病证据,指导选择规范的治疗方案。

如何能早期诊断和防治冠心病或冠脉病(冠状动脉粥样硬化病)?

建议推行心血管病的早期筛查模式,避免面面俱到、早已过时且不实用的打包消费的“大体检”,应该尽快建立针对心脑血管病及肿瘤等重大疾病的“筛查及其防控中心”。

(一)心血管病的早期筛查实施程序:

1)寻找心脑血管病的高危人群。凡具有以下危险因素多项时就应该积极进行筛查:高血压、高胆固醇、糠尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒的性格以及危险年龄(男>40岁,女>55岁或绝经后)。

2)典型心绞痛或合并多项危险因素的不典型胸痛,或者怀疑心血管病且比较紧张者。

3)最重要的筛查项目:血压、血脂四项(包括LDLC)、空腹及餐后血糖/HbAlc、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排(≥64排)CTA